Zapalenie rozcięgna podeszwowego, czyli częsta przypadłość biegaczy i nie tylko

Zapalenie rozcięgna podeszwowego, znane również, jako ostroga piętowa, jest jednym z 5 najczęstszych schorzeń u osób aktywnych fizycznie. Jest najczęstszą przyczyną bólu w okolicy pięty. Dotyka ponad 10% generalnej populacji niezależnie od płci i wieku. Charakterystycznym objawem zapalenia rozcięgna podeszwowego jest silny ból pięty. Dolegliwości ujawniają się podczas pierwszych kroków zaraz po przebudzeniu, w ciągu dnia zmniejszają swoje natężenie, jednak po dłuższym chodzeniu znowu narastają. Ból nie pojawia w nocy ani w spoczynku. Dolegliwości mogą w znacznym stopniu upośledzać codzienne funkcjonowanie i prowadzić do całkowitego zaprzestania aktywności fizycznej.

Rozcięgno podeszwowe to grube pasmo tkanki łącznej. Przyczepia się do guza kości piętowej, biegnie dalej wachlarzowato w kierunku palców dzieląc się na pięć pasm. Swój bieg kończy na pochewkach ścięgien i  torebkach stawów śródstopno-palcowych.

Zapaleniem rozcięgna podeszwowego określa się stan zapalny okolicy przyczepu bliższego rozcięgna podeszwowego oraz tkanek otaczających rozcięgno. Choć w badaniu mikroskopowym stwierdza się przede wszystkim zmiany degeneracyjne (zwyrodnieniowe) a nie zapalne, to nazwa “zapalenie rozcięgna podeszwowego” jest powszechnie używana. Ze względu na często spotykane przy tego typu dolegliwościach wyrośla kostne w okolicy pięty – potoczna nazwa tego schorzenia to ostroga piętowa.

Ostroga piętowa to wyrośl kostna (osteofit) widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Wygląda groźnie jednak w rzeczywistości nie jest istotą choroby tylko objawem, w dodatku nie zawsze występującym przy zapaleniu rozcięgna podeszwowego. Ostroga piętowa może również występować bezobjawowo; wyrośl kostna jest widoczna na zdjęciu RTG lecz pacjent nie zgłasza dolegliwości bólowych. Według badań u 13% populacji występują ostrogi piętowe, a zaledwie u 5% z tej grupy występuje ból pięty.

Biomechanika stopy

W prawidłowych warunkach rozcięgno podeszwowe zapewnia napięcie i wzmocnienie łuku stopy. Jest ono zarówno stabilizatorem jak i aktywnie tłumi wstrząsy. Podczas zgięcia palców ku górze dochodzi do napięcia rozcięgna, co powoduje uniesienie sklepienia poprzecznego stopy i stabilizuje ją podczas ruchu. Mechanizm ten został opisany w 1954 r. przez Hicksa i nazwany „efektem kołowrotu”.

Podczas biegu obciążenia działające na stopę mogą 2-3 krotnie przekraczać masę ciała biegacza i to właśnie rozcięgno podeszwowe dzięki swojej unikatowej budowie zapewnia amortyzacje uderzeń.

Pronacja i supinacja to terminy znane już prawdopodobnie każdemu biegaczowi. Najczęściej odwołujemy się do nich w kontekście doboru obuwia a już same te określenia kojarzą się raczej z patologiami układu ruchu. Warto jednak zauważyć, że każdy z nas “pronuje” i “supinuje”, i to w obrębie każdego jednego kroku, jaki wykonujemy.

Stopa rozpoczyna swój kontakt z podłożem od zewnętrznego brzegu pięty w ułożeniu supinacyjnym a tuż po uzyskaniu pełnego kontaktu pięty z podłożem rozpoczyna się faza pronacji, która to trwa aż do w pełni płaskiego ułożenia stopy na podłożu. Tuż przed oderwaniem pięty stopa ponownie wchodzi w fazę supinacji.

Podczas pronacji stopa uelastycznia się, przez co dopasowuje się do podłoża skutecznie tłumiąc wszelkie wstrząsy negatywnie wpływające na pracę całego układu. W trakcie fazy supinacji stopa usztywnia się zapewniając stabilizację. Obydwie te fazy są niezbędne dla prawidłowego funkcjonowanie stopy i stawu skokowego.

Przyczyny

Przyczyny zapalenia rozcięgna są często niejasne i mogą być spowodowane przez wiele czynników. Z uwagi na fakt, że dolegliwość ta często pojawia się u biegaczy, można wnioskować, że jest następstwem mikrourazów o dużej powtarzalności. Ponadto czynniki ryzyka pojawienia się bólu możemy podzielić na zewnętrzne: błędy treningowe i sprzętowe; oraz wewnętrze: funkcjonalne, strukturalne i/lub zwyrodnieniowe.

Zewnętrze czynniki ryzyka

Zewnętrzne czynniki ryzyka możemy podzielić ze względu na rodzaj wykonywanej aktywności, metodologię treningu oraz dobór odpowiedniego sprzętu.

Największym ryzykiem pojawienia się dolegliwości obarczone są treningi szybkościowe, plyometrics, aktywności wymagające wspinania, a także biegi na twardych nawierzchniach (chodnik, asfalt). W połączeniu z nieodpowiednią metodologią treningu związaną z wydłużaniem czasu, zwiększaniem intensywności ćwiczeń przyczynia się do bardzo szybkiej degradacji rozcięgna.

Kluczowe znaczenie ma dobór właściwego sprzętu do ćwiczeń. Ważne, aby był on odpowiednio dopasowany/dobrany do typu aktywności oraz budowy stopy sportowca. Ponadto u biegaczy, których cykliczność treningów jest bardzo wysoka dochodzi do szybszej degradacji systemów amortyzujących obuwia, dlatego też ważna jest częsta inspekcja i ewentualna wymiana butów aby zapobiec dolegliwościom.

Wewnętrze czynniki ryzyka

Zaburzenia w budowie kończyny dolnej są główną przyczyną wystąpienia zapalenie rozcięgna podeszwowego zaliczaną do czynników wewnętrznych. Wady stóp takie jak płaskostopie czy szpotawość, a także nadmierna pronacja stopy, nadmierne boczne ustawienie piszczeli czy nadmierne przodopochylenie kości udowej są najczęstszymi wadami strukturalnymi kończyn dolnych zwiększającymi ryzyko wystąpienia dolegliwości. U osób z płaskostopiem i stopą szpotawą występuje zwiększony nacisk i obciążenie na rozcięgno. Pronacja jest prawidłowym ustawieniem stopy podczas chodzenia i biegu, zapewnia lepszą powierzchnię styku, poprawia amortyzację i zwiększa elastyczność, jednak nadmierna prowadzi do zwiększenia napięcia w obrębie rozcięgna i może prowadzić do mikrourazów.

Nadmierne boczne ustawienie piszczeli czy przodopochylenie kości udowej może prowadzić do zmiany biomechaniki biegu i zwiększenia obciążenia w obrębie stopy.

Do funkcjonalnych czynników ryzyka należą głównie nieprawidłowości w obrębie łydki. Wzmożone napięcie mięśnia brzuchatego i płaszczkowatego oraz zwiększone napięcie ścięgna Achilllesa mogą prowadzić do wystąpienia nieprawidłowości w obrębie stopy. Znacząco na częstość zachorowania wpływa także osłabienie tylnej grupy mięśni łydki. Osoby otyłe oraz pracujące na stojąco, również narażone są na szybsze pojawienie się dolegliwości.

Profilaktyka i leczenie

Zapalenie rozcięgna podeszwowego w większości przypadków ustępuje samoistnie w przeciągu roku leczenia zachowawczego. Niewielki procent chorych wymaga leczenia zabiegowego. Dolegliwości bólowe mogą jednak narastać i być na tyle uciążliwe by skutecznie uniemożliwiać bieganie, a w szczególnych przypadkach nawet chodzenie. Leczenie zachowawcze w znacznym stopniu przyczynia się do zmniejszenia bólu jednak dolegliwości nie ustępują natychmiast i wymagają tygodni a nawet miesięcy działań ze strony chorego. Dla osób trenujących regularnie jest to wyjątkowo uciążliwe, zwłaszcza, że niezaprzestanie aktywności może nasilać dolegliwości.

Kierując się zasadą: lepiej zapobiegać niż leczyć, ważne jest odpowiednie postępowanie profilaktyczne:

• Pamiętaj o odpowiednim obuwiu i wkładkach. Wkładki powinny być dynamiczne i amortyzować oraz nieznacznie supinować piętę w pierwszej fazie cyklu chodu. Ważne jest odpowiednie podparcie łuku stopy. Pomoże to w jej optymalnym ustawieniu i nie dopuści do przeciążenia rozcięgna podeszwowego.
• Pamiętaj o rozciąganiu rozcięgna podeszwowego i rozgrzewce mięśni kończyny dolnej przed treningiem. Zwiększy to elastyczność i skutecznie zapobiegnie mikrourazom. Rozciąganie po ćwiczeniach zmniejszy napięcie tkanek i poprawi ukrwienie jednocześnie przyspieszając regenerację.
• Unikaj ćwiczeń na twardych nawierzchniach oraz sportów o wysokiej dynamice ruchu (takich jak tenis, aerobic, siatkówka).
• Ogranicz sporty, w których występują duże obciążenia układu motorycznego (np. bieganie) na korzyść innych aktywności poprawiających wydolność fizyczną i siłę mięśniową (pływanie, trening obwodowy) lub zrób dzień wolny od treningu.
• Jeśli uprawiasz sporty, w których występują duże obciążenia układu motorycznego stosuj 20 minutowe okłady z lodu na koniec dnia treningowego lub bezpośrednio po treningu.
• Rozważ stosowanie opasek o naprzemiennych strefach kompresji, które pobudzą układ krążenia i zmniejszą obrzęk limfatyczny. Jest to kompresja dynamiczna (naprzemienna), czyli ucisk nie jest jednostajny w danym obszarze (w przeciwieństwie do kompresji statycznej). Naprzemienne uciskanie działa jak masaż krążeniowo-limfatyczny z efektem pompy: zwiększa przepływ krwi do obciążonych tkanek i odprowadza limfę. Większa ilość krwi, to szybsza regeneracja w obszarze zapalenia rozcięgna, ale też znaczna redukcja dolegliwości bólowych.

Metody leczenia

Obecnie istnieje kilka metod leczenia zapalenia rozcięgna podeszwowego. Nie ma jednego sposobu, który w krótkim czasie doprowadzi do pełnego wyleczenia. Ich skuteczność zależy od zaawansowania procesu degeneracyjnego i możliwości regeneracyjnych chorego. Dlatego tak ważne jest szybkie działanie; nawet przy niewielkich dolegliwościach.

Metody leczenia możemy podzielić na farmakologiczne i niefarmakologiczne – fizjoterapeutyczne.

W leczeniu farmakologicznym skuteczne są niesterydowe leki przeciwzapalne, stosowane doustnie lub miejscowo, a także iniekcje sterydowe podawane w miejsce zapalenia. Iniekcje przynoszą szybką ulgę jednak obarczone są ryzykiem: wielokrotnie powtarzane mogą prowadzić do powikłań takich jak zerwanie rozcięgna.

Bardziej rozpowszechnione i równie skuteczne jest leczenie niefarmakologiczne. Filarem terapii fizykalnej w zapaleniu rozcięgna podeszwowego jest rozciąganie. Ma ono jednak sens, gdy problem jest we wczesnym stadium, a poprawa jest zauważalna w przeciągu tygodnia. Istnieje wiele domowych sposobów na rozciąganie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa jednak należy pamiętać, że powinno ono trwać nie krócej niż 90 sek. Jeśli dolegliwości pojawiają się już przy pierwszych porannych krokach zaleca się rozciąganie przed wstaniem z łóżka. Z powodzeniem może posłużyć do tego ręcznik, który pomoże utrzymać biernie przygiętą grzbietowo stopę i rozciągnąć rozcięgno podeszwowe. Innym sposobem jest rozciąganie poprzez oparcie palców o ścianę i wysunięcie ugiętego kolana do przodu. Pomocne jest także rolowanie podeszwy stopy przy pomocy wałka lub twardej piłki. Stopę rolujemy od pięty do palca rano i wieczorem, intensywnie, do granicy bólu. Całość możemy wspomagać intensywnym masażem stopy.

Do domowych sposobów przy pierwszych objawach zapalenia rozcięgna możemy zaliczyć również leczenie zimnem. Okłady z lodu zmniejszają ból i stan zapalny. Lód powinien być stosowany jako 15-20 minutowe okłady bądź w formie 5 minutowego masażu. Należy go aplikować bezpośrednio po ćwiczeniach lub na koniec dnia treningowego.

Godnym uwagi rozwiązaniem są także dynamiczne wkładki ortopedyczne kształtujące łuk stopy i kontrolujące ustawienie pięty. Zmieniają one niekorzystną dla rozcięgna biomechanikę, zbliżają przyczepy rozcięgna podeszwowego i zapewniają zwiększoną amortyzację tkankom przenoszącym znaczne obciążenia, zwłaszcza w trakcie biegu. Wkładka pomoże podtrzymać efekty dotychczasowego leczenia i polepszy warunki do wygojenia stanu zapalnego.

Najskuteczniejsze są wkładki indywidualnie dopasowywane do stopy pacjenta z punktem podporu STC (Sustentacula Tali Control). Jest to najważniejszy punkt podporu kości skokowej i jest ważnym czynnikiem wpływającym na prawidłowe ustawienie stóp w swoich osiach. Dodatkowo zapewniają one mikro-ucisk w obszarze objętym zapaleniem, zwiększając ukrwienie w tym miejscu. W rezultacie przyśpiesza to znacznie proces regeneracji. Dobór wkładki zawsze powinien być poprzedzony badaniem biomechanicznym, wykonanym przez certyfikowaną kadrę medyczną.

Wkładka ortopedyczna

Najważniejsze funkcje, jakie powinna spełniać wkładka ortopedyczna wspomagająca terapię zapalenia rozcięgna podeszwowego to:

• Odciążenie łuku podłużnego i poprzecznego poprzez anatomiczne wysklepienie łuków w matrycy oraz wyniosłość metatarsalną (znaczna redukcja obciążenia rozcięgna podeszwowego);
• Prawidłowa, dynamiczna korekcja ustawienia kończyny dolnej we wszystkich trzech osiach ruchomości. Niweluje to najczęstsze przyczyny powstawania zapalenia, jak np. przeciążenia wynikające z utrwalonej pronacji;
• Punkt podporu STC – stabilizuje kość skokową w prawidłowym miejscu i zapewnia mikro ucisk w obszarze zapalenia;
• Stabilna platforma podeszwy wkładki, pozwalająca na utrzymanie korekcji podczas całego cyklu chodu;

• Amortyzacja tyłostopia (tzw. ShockDot), szczególnie w pierwszej fazie cyklu chodu (amortyzacji). Pozwala na zagłębienie się stawu skokowego i jego prawidłową ruchomość osiową przy stabilnym ustawieniu całej kończyny.  

Jednak, jeśli mimo stosowania wyżej wymienionych metod dolegliwości nie ustępują lub, co gorsza, nasilają się – nie zwlekaj. Skontaktuj się z lekarzem lub fizjoterapeutą by skorzystać z terapii manualnych, tapingu, zabiegów fizykalnych takich jak ultradźwięki lub fala uderzeniowa czy leczenia farmakologicznego.

Terapia falami uderzeniowymi (ESWT) uchodzi obecnie za jedną z najskuteczniejszych metod w leczeniu zapalenia rozcięgna podeszwowego. Polega ona na wykorzystaniu leczniczych cech fali akustycznej o specyficznych właściwościach tj. wysokim, skokowym ciśnieniu uwalnianym w bardzo krótkim czasie. Dzięki penetracji fali w głąb ciała powoduje ona polepszenie przepływu krwi, stymuluje metabolizm i przyspiesza regeneracje tkanek miękkich.

Każdy z nas jest inny, dlatego ważna jest wnikliwa diagnostyka przyczyn dolegliwości oraz dobór właściwego leczenia. Należy pamiętać, że najlepsze efekty leczenia przynosi połączenie kilku metod. Ćwiczenia rozciągające w połączeniu z treningiem obwodowym, odpowiednimi wkładkami, które skorygują biomechaniczne wady postawy, wspomagane zabiegami fizykalnymi i terapią manualną bądź farmakoterapią, dają długotrwałą poprawę i zapobiegają nawrotom dolegliwości.

Autorem artykułu jest dr med. Natalia Pisz, absolwentka Pomorskiej Akademii Medycznej. Od 5 lat praktykuje i specjalizuje się jako lekarz rodzinny, a od 2 lat intensyfikuje działania w medycynie sportowej. Aktywnie uprawia sport – przede wszystkim wrotkarstwo szybkie.