Urazy mięśni u biegaczy – część pierwsza

W pierwszej części tego materiału przedstawiamy zbiór informacji teoretycznych, które już same w sobie pozwolą Ci, drogi czytelniku, postawić wstępną diagnozę w przypadkach, gdy coś z Twoim aparatem ruchu jest nie tak i nie bardzo wiesz, czy kontynuować trening, czy też go przerwać. W części drugiej, która niebawem, przedstawimy szereg informacji na temat diagnostyki, wywiadu, badania, porównania MRI i USG, a także przykładowe terapie, rokowania i prewencję.

Autorem tekstu jest mgr Mateusz Budniak z Rehabu Centrum medyczne & fizjoterapii – fizjoterapeuta ortopedyczny zajmujący się pacjentami bólowymi, z dysfunkcjami narządu ruchu oraz rehabilitacją pourazową, przed i pooperacyjną.

Uszkodzenie mięśni, czym jest?

• Nadwyrężenie (strain, overexerting) – uszkodzenie tkanek, osłabienie tkanek poprzez nadmierny wysiłek lub zbytnią eksploatację.
• Naciągnięcie (tear) – nadwyrężenie I stopnia skumulowane w obrębie włókna mikrouszkodzenia – pęknięcia, rozerwania niewielkiej ilości włókien mięśniowych, naciągnięcie mniej niż 5% włókien mięśniowych.
• Naderwanie (strain) – ostry uraz mięśni i ścięgien, częściowe rozerwanie, nadwyrężenie II stopnia. Uszkodzenie  i zerwanie więcej niż 5% włókien mięśniowych.
• Rozdarcie (tear) – miejsce uszkodzone, rozdzielone na dwie lub więcej części.
• Zerwanie (rupture) – nadwyrężenie III stopnia.

Jak widać już sama terminologia polska i angielska może spowodować błędy w diagnostyce urazów mięśniowych, ponieważ terminy opisujące uszkodzenia mogą zostać użyte zamiennie, a do tego znaczyć coś innego.

Z tego punktu warto przejść do klasyfikacji urazów, abyśmy wiedzieli, co nam dolega.

Trzy etapy klasyfikacji urazów mięśniowych

• „era kliniczna” 1900-1980 – skupiająca się głównie na badaniu podmiotowym i przedmiotowym pacjenta,
• „era obrazowa” 1985-2000 – nacisk na wykorzystanie badań obrazowych typu USG i MRI,
• „era współczesna” 2000 – połączenie badania klinicznego oraz metod obrazowania.

Poniższa tabela przedstawia wczesną klasyfikację urazów skupioną  albo na badaniu klinicznym albo na badaniu obrazowym:

Poniższa tabela przedstawia obecną klasyfikacje urazów, w której mieszczą się systemy klasyfikacji, takie jak system brytyjski, system Barcelony, system Chan’a, system Cohen’a. System monachijski przedstawiony poniżej:

Charakterystyka urazów

• zaburzenie mięśnia związane ze zmęczeniem –  ograniczone podłużne zwiększenie tonusu mięśniowego, sztywność mięśniowa, bolesność związana z przemęczeniem lub zmianą w schemacie treningu, zmianą nawierzchni, może zwiększać się w czasie aktywności, może występować ból w spoczynku,
• zespół opóźnionego bólu mięśniowego – bardziej uogólniony ból w danej grupie mięśniowej lub kilku grupach mięśniowych wywołany głównie przez pracę ekscentryczną, ruchy hamujące. Po kilku godzinach, po wysiłku lub na drugi dzień/kilka dni po wysiłku, bolesność, stan zapalny, sztywność mięśniowa, ograniczony zakres ruchu dla stawów zaopatrywanych przez daną grupę mięśniową,
• zaburzenie nerwowo mięśniowe o podłożu zaburzenia kręgosłupa/ miednicy –  ograniczone podłużne zwiększenie tonusu mięśniowego, sztywność mięśniowa z powodu zaburzeń w obrębie kompleksu miedniczno-lędźwiowego, wzrasta z kontynuowaną aktywnością, w spoczynku bez bólu, obronny odruch na rozciąganie,   
• zaburzenia nerwowo mięśniowe o podłożu mięśniowym – ograniczone wzmożone napięcie mięśniowe, może być na podłożu dysfunkcji kontroli nerwowo-mięśniowej, np. inhibicji reciprokalnej, ból typu skurczowego, wzdłuż brzuśca mięśniowego.

Niewielkie częściowe uszkodzenie mięśnia – zerwanie o maksymalnej średnicy mniejszej niż pęczek mięśniowy, ostry kłujący lub jak igła ból w momencie urazu, często słyszalny trzask po nim dobrze zlokalizowany ból, możliwa do wypalpowania zmiana struktury włókna w sztywnym odcinku mięśnia, rozciąganie zwiększa ból, widoczne w MRI przerwanie ciągłości, wewnątrzmięśniowy krwiak.

Średnie częściowe uszkodzenie mięśnia – zerwanie o średnicy większej niż pęczek mięśniowy, odgłos trzasku i w następstwie kłujący przeszywający ból, możliwy upadek, defekt w strukturze mięśnia możliwy do wypalpowania, często krwiak, uszkodzenie powięzi, rozciąganie powoduje ból, znaczne przerwanie włókien z możliwym cofnięciem ich części, wewnątrzmięśniowy krwiak.

Prawie całkowite/ kompletne zerwanie mięśnia, awulsja – przerwanie całkowite, prawie całkowite mięśnia, uszkodzenie ścięgna, połączenia kość ścięgno, tępy ból, słyszalny trzask, często upadek, wyczuwalna luka w miejscu urazu, krwiak, utrata funkcji, głównie połączenie ścięgna z mięśniem lub kości i ścięgna, uszkodzenie powięzi, krwiak wewnątrz mięśniowy.

Bezpośrednie uszkodzenie – uraz wywołany przez siłę zewnętrzną, prowadzi do obrzęku, krwiak, ograniczony zakres ruchu, możliwość kontynuowania aktywności w zależności od stopnia uszkodzenia

Epidemiologia

Poniżej Tabele przedstawiające wyniki w wartościach procentowych poszczególnych schorzeń u biegaczy:

Tabela urazów mięśniowych pomiędzy ultramaratończykami, a nie ultramaratończykami:

Tabela przedstawiająca wartości procentowe urazów mięśniowych wśród piłkarzy:

Całość uszkodzeń mięśniowych na poziomie 30-35% wszystkich urazów

• 96% urazów powstaje niekontaktowo, a tylko 2% ze względu na faul,
• najczęściej w trakcie biegu oraz sprintu – mechanizm pośredni,
• najczęstszy pojedynczy uraz dotyczy grupy kulszowo-goleniowej 12%,
• ryzyko urazu wzrasta sześciokrotnie w czasie meczu, a dla mięśni kulszowo-goleniowych 11-krotnie,
• wraz z wiekiem ryzyko urazu dotyczy tylko mm. trójgłowych łydki.

Podsumowanie epidemiologii:

Grupa kulszowo-goleniowa 1,2% – 37%

M. trójgłowy łydki 1,3% – 13%

Wnioski:

• jeżeli w czasie biegania pojawi się kłujący, ostry ból w łydce, tylnej grupie uda, warto się zatrzymać spróbować rozmasować okolice i zobaczyć czy ból znacznie się zmniejszył i można kontynuować bieg,
• jeżeli odczuwamy dyskomfort/ból w mięśniu w skali VAS na poziomie 3-4/10 można kontynuować bieg, o ile dolegliwości bólowe nie zwiększą swojej intensywności, 
• jeżeli wzorzec biegu zmienił w przypadku, gdy ból występuje lub go nie ma, należy przerwać trening/zawody,
• jako pierwszą pomoc można zastosować protokół PRICE,
• bardzo dobrym obiektywnym sposobem na szybką ocenę zmian w tkance mięśniowo-powięziowej jest skorzystanie z badania USG, 
• w ramach badania klinicznego poprzez testy ruchomości, testy siły mięśniowej, testy funkcjonalne oraz badanie palpacyjne najlepiej udać się do wykwalifikowanego fizjoterapeuty lub ortopedy,
• lekarz lub fizjoterapeuta mogą poprosić o wykonanie rezonansu magnetycznego w sytuacji, kiedy uraz poprzez badanie kliniczne będzie wykazywał, iż znajduję się w głębszych warstwach tkanek miękkich lub dotyczył innych tkanek takich jak nerwy, naczynia.

Źródła

Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement

Hans-Wilhelm Mueller-Wohlfahrt,1 Lutz Haensel,1 Kai Mithoefer,2 Jan Ekstrand,3

Bryan English,4 Steven McNally,5 John Orchard,6,7 C Niek van Dijk,8

Gino M Kerkhoffs,9 Patrick Schamasch,10 Dieter Blottner,11 Leif Swaerd,12

Edwin Goedhart,13 Peter Ueblacker1

Muscle Injuries in Sports by Hans-W. Mueller-Wohlfahrt, Peter Ueblacker, Lutz Haensel, William E. Garrett  Jr

Muscle injury guide: Prevention of and return to play from muscle injuries

Common Leg Injuries of Long-Distance Runners: Anatomical and Biomechanical Approach

Robert A. Gallo, MD, Michael Plakke, MS, and Matthew L. Silvis, MD

Common Running Injuries: Evaluation and Management Michael J. Arnold, MD, and Aaron L. Moody, MD, Naval Hospital Jacksonville, Jacksonville, Florida

Gastrocnemius vs. soleus strain: how to differentiate and deal with calf muscle injuries
J. Bryan Dixon

Classification and grading of muscle injuries: a narrative review Bruce Hamilton,1 Xavier Valle,2,3,4 Gil Rodas,3 Luis Til,2 Ricard Pruna Grive,2 Josep Antoni Gutierrez Rincon,2 Johannes L Tol5  

Time for a paradigm shift in the classification of muscle injuries Bruce Hamilton a,b, Juan-Manual Alonso b, Thomas M. Best